פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים איילון

פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים איילון תקופת הביטוח 1.9.2018 – 31.8.2019

כיסויים ביטוחיים לתלמידים כיסויים ביטוחיים קיימים לכלל התלמידים הלומדים במערכת החינוך, הן בעת שגרת הלימודים במוסדות החינוך והן בעת פעילויות פרטיות מחוץ לשעות הלימודים. בדף זה תוכלו למצוא מידע על ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, ביטוח צד ג', ביטוח משלחות לחו"ל, ביטוח תלמידים ספורטאים ועוד. ביטוח תאונות אישיות לתלמידים | ביטוח תאונות אישיות להורי התלמידים או בני משפחה | ביטוח צד ג' – כיסוי חבותו של משרד החינוך ועובדיו כלפי תלמידים | ביטוח משלחות נוער לחו"ל – ביטוח רפואי ונסיעות לחו"ל | הכיסוי הביטוחי של בני נוער המתנדבים בשעת חירום ומשבר | ביטוח תלמידים ספורטאים | ביטוח רכוש התלמידים | דרכי יצירת קשר עם המחלקה לביטוח

שם הפוליסה: "פוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים". (רק בישראל, כולל הרחבה לתאונות אישיות בחו"ל למוטבים השוהים בחו"ל מטעם המוסד החינוכי ו/או הרשות המקומית ו/או משרד החינוך)

שם בעל הפוליסה: רשות מקומית (עיריות, מועצות מקומיות, מועצות אזוריות), מוסדות חינוך ורשויות חינוך מקומיות.

הכיסויים בפוליסה:

1. מוות עקב היזק גופני כתוצאה מתאונה, כהגדרתו בפוליסה.
2. נכות מלאה וקבועה עקב היזק גופני כתוצאה מתאונה, כהגדרתו בפוליסה.
3. נכות זמנית עקב היזק גופני כתוצאה מתאונה, כהגדרתו בפוליסה.
4. החזר הוצאות רפואיות שאינן מכוסות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
5. הוצאות חילוץ.
6. הרחבה מיוחדת לכיסוי תאונות אישיות לרבות תאונות דרכים בחו"ל, למוטבים השוהים בחו"ל מטעם המוסד החינוכי ו/או הרשות המקומית ו/או משרד החינוך כהגדרתו בפוליסה.

תנאים לתשלום תגמול תאונות אישיות תלמידים:

1. הגדרות

"חוק לימוד חובה" חוק לימוד חובה התשע"ט – 1949, כפי שיעודכן מעת לעת.

"תלמיד" מי שחל עליו חוק לימוד חובה וצורף להסדר ביטוח זה.

"מוסד – חינוך" בהתאם להגדרתו בחוק לימוד חובה.

"תאונה" אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני.

"הנפגע" תלמיד ו/או הורה אשר הינו מוטב שנגרם לו היזק גופני בתאונה.

"הורה" הורה או בן משפיה של התלמיד הנוטל חלק, ללא קבלת שכר בפעילות רשמית של המוסד החינוכי המתקיימת בשטח המוסד החינוכי, כמלווה ו/או כמשגיח בטיולים, ו/או כמלווה ו/או כמשגיח מטעם ו/או במסגרת המוסד החינוכי (פעילות ספורטיבית, הצגות, סרטים, ביקור באתרים, מוזיאונים, מילוי מקום של עובדי רשות ו/או עובדי המוסד החינוכי השובתים מעבודתם, אירגון פעילות תרבותית ו/או חברתית מטעם המוסד החינוכי וכביו"ב). אך ורק בעת פעילותו כאמור לעיל ובקשר אליה. מובהר בזאת שהכיסוי כאמור לעיל, מוגבל אך ורק לפעילותו של ההורה או בן המשפחה מטעם המוסד החינוכי וכן פעילותו של מי שנבחר לשמש כחבר ועד הורים ישובי ו/או ארצי, אך ורק בזמן השתתפותו בפעילות הקשורה לתפקידו כאמור לעיל. ההגבלה הנ"ל לא תחול על פעילותו של הורה או בן משפחה במילוי מקום של עובדי הרשות ו/או עובדי המוסד החינוכי השובתים מעבודתם.

"היזק גופני" מוות או נכות, חלקית או מלאה, קבועה או זמנית, כתוצאה מתאונה.

"סכום הביטוח הבסיסי" סכום בסך של 402,000 ₪ (במילים: ארבע מאות ושניים אלף ₪ ), על פיו מחושבים תגמולי הביטוח בגין הכיסויים הכלולים בפוליסה זאת, כמפורט בתנאי הפוליסה.

תגמול תאונות אישיות" התחייבות המבטח לשלם תגמולי ביטוח לנפגע שנגרם לו היזק גופני כמותנה בפוליסה זאת.

"נכות" דרגת אי – כושר פיזי על פי המבחנים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז – 1956 על כל תיקוניהם (להלן – "התקנות") למעט תקנה 15 ו/או 16 לאותן תקנות, למעט דרגת נכות כאמור אשר נמוכה מ-5% ולמעט דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות (בכפוף לאמור בסעיף 4ג' להלן). למען הסדר ספק מובהר בזאת כי נכות נפשית (בלבד) מהטרדה מינית, שלא נובעת מניזוק פיזי תאונתי אינה בגדר "נכות" כהגדרתה בפוליסה.

"נכות זמנית" תקופת אי כושר פיזי אשר כתוצאה ממנה היה נפגע על פי אישור רופא מומחה בתחום הפגיעה או מוסד רפואי מוכר שם אושפז או טופל הנפגע רתוק למיטתו או לביתו או למוסד רפואי או למוסד שיקומי או למוסד סיעודי או נזקק למכשור רפואי מיוחד או קיבל טיפול רפואי או שיקומי ("להלן – "תקופת אי כושר פיזי"), אשר עקב כך נעדר מהמוסד החינוכי בתקופת לימודים סדירים, ובתקופה שבה לא מתקיימים לימודים היה נעדר מהמוסד החינוכי אילו היו מתקיימים הלימודים. היה הנפגע הורה, תקופת אי כושר פיזי אשר עקב כך נעדר מעבודתו, היה הנפגע הורה, שאינו עובד בין באופן קבוע ובין באופן זמני תקופת קיום אי הכושר הפיזי. למען הסר ספק מובהר בזה כי טיפול רפואי או שיקומי כולל גם טיפולים פיזיוטרפיים טיפולים נפשיים והתעמלות רפואית.

2. "כיסוי נפגעים בתאונות אישיות"
   • א. "כיסוי תלמיד נפגע: המבטח ישלם תגמול תאונות אישיות לתלמיד שנגרם לו היזק גופני שאירע במקום כלשהו בשטחת מדינת ישראל והשטחים המוחזקים, בכל שעה משעות היממה בין שיש לה קשר לפעילות המוסד החינוכי ובין אם לא, כמפורט להלן:
     1. במוות – סכום השווה ל- 150,750 ₪.
     2. בנכות מלאה וקבועה – סכום הביטוח הבסיסי בתוספת "מענק חומרה" בשיעור 50% מסכום הביטוח הבסיסי. הסכום לנכות מלאה (100%) וקבועה כולל "מענק חומרה" הינו בסך 603,000 ₪.
     3. א. בנכות חלקית וקבועה – תגמול שיחושב על פי האחוזים הקבועים לאותה נכות על פי התקנות, המחושב מסכום הביטוח הבסיסי ומבלי לגרוע מכלליות האמור בנכויות מצטברות על פי סעיפים מספר 11, 12 ב ו – 19 לתקנות. לא ישולם תגמול לגבי נכות חלקית קבועה אשר דרגת הנכות הקבועה לגביה על פי התקנות נמוכה מ-5%.
        ב. לגבי נכות אשר האחוזים הקבועים לגביה בסעיף 3(א) לעיל הם 80% או אחוזים גבוהים מ-80%, ישולם בנוסף לסכום התגמול לפי סעיף 3(א) לעיל גם "מענק חומרה" בשיעור 50% מסכום התגמול לפי סעיף 3(א) לעיל.
     4. "בנכות זמנית" – סכום יומי השווה ל-213 ₪ לכל יום החל מהמועד בו התקיים המצב הנ"ל, בתנאי שלנפגע תהיה נכות זמנית במשך 90 יום רצופים לפחות, ובלבד שהתקופה עבורה ישולם כאמור לא תעלה בחישוב מצטבר על שישה חודשים. בכפוף לאמור לעיל, בימים אשר בהם היה התלמיד הנפגע מאושפז בבית חולים, יהיה הנפגע זכאי לתוספת בשיעור 50% מהסכום היומי לכל יום אישפוז.
     5. "החזר עבור הוצאות רפואיות" שהוצאו בפועל בגין מקרה הביטוח, אשר אינן מכוסות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד 1994 על כל תנאיו, אך למעט:
        1. הוצאות רפואיות אשר שולמו או עומדות להיות משולמות מכל מקור אחר.
        2. הוצאות בגין טיפולי שיניים.
        3. הוצאות בגין יעוץ רפואי לקביעת אחוזי נכות.
        4. הכיסוי מוגבל לסך 10% מההוצאה הרפואית בפועל לכל מקרה הביטוח או 10% מהתגמול לו זכאי הנפגע, הנמוך מביניהם.
     6. כללי ההצמדה של הסכומים המפורטים בסעיף 2.א. זה הינם בהתאם לסעיף 7 בפוליסה זאת.
   • ב. "כיסוי הורה נפגע": כיסוי תאונות להורים – המבטח ישלם תגמול תאונות אישיות בגין הורה במקרה מוות, נכות קבועה מלאה או חלקית ונכות זמנית שנגרמו להורה כתוצאה מתאונה כדלקמן:
     1. במוות סכום השווה ל – 150,750 ₪.
     2. בנכות מלאה וקבועה – סכום הביטוח הבסיסי.
     3. בנכות חלקית וקבועה תגמול שיחושב על פי האחוזים הקבועים לאותה נכות על פי התקנות המחושב מסכום הביטוח הבסיסי, ומבלי לגרוע מכלליות האמור בנכויות מצטברות על פי סעיפים מספר 11, 12 ב ו- 19 לתקנות.
     4. בנכות זמנית – סכום יומי השווה ל-213 ₪ לכל יום החל מהמועד בו התקיים המצב הנ"ל, בתנאי שלפנגע תהיה נכות זמנית במשך 45 יום רצופים לפחות, ובלבד שהתקופה עבורה ישולם כאמור לא תעלה בחשוב מצטבר על 3(שלושה) חודשים.
     5. כללי ההצמדה של הסכומים המפורטים בסעיף 2.ב. זה הינם בהתאם לסעיף 7 לפוליסה זאת.
   • ג. הרחבה מיוחדת לכיסוי תאונות אישיות, לרבות תאונות דרכים, בחו"ל:

מוסכם בזאת כי הפוליסה מורחבת לכסות מקרי ביטוח הנובעים היזק גופני המתרחש בחו"ל, לרבות תאונת דרכים, בהם נפגע תלמיד ו\או הורה מבוטח בעת שהייתם בחו"ל מטעם המוסד החינוכי ו\או הרשות המקומית ו\או משרד החינוך.

• ד. כיסוי הוצאות חילוץ:

נוסף לאמור לעיל, יחזיר המבטח הוצאות חילוץ נפגעים הנתונים במצוקה בעל אמצעי שהוא כולל מסוקים שנתבעו מהורי הנפגע ושולמו על ידם, וזאת עד לסך כולל של 235,100 ₪ למקרה ובסה"כ לתקופה לכל התלמידים המבוטחים בפוליסה זאת, ובלבד שהמבטח לא יהיה אחראי עבור הוצאות חילוץ אשר הנפגע זכאי לקבלם ממקור אחר על פי הסדר החל על כלל התלמידים המבוטחים, לענין ס"ק זה בלבד, ככל שהוצאות החילוץ הינם בגין חילוץ במסוקים, תחשב מדינת ישראל כמוטבת נוספת בפוליסה.

• ה. תשלום תגמולי ביטוח:
  1. תשלומים כאמור לעיל ישולמו בתשלום חד פעמי בשלקים חדשים, כדלקמן:

במקרה מוות – תוך 30 יום לאחר הגשת תעודת פטירה.

במקרה נכות תוך 30 יום לאחר קביעה של אחוזי הנכות.

תגמול יומי – תוך 30 יום מתחילת תקופת הזכאות לתשלום על פי הפוליסה ובלבד שיומצאו במועד האסמכתאות לזכאות.

הוצאות חילוץ – תוך 30 יום ממועד התשלום על ידי הורי הנפגע ובלבד שיומצאו במועד האסמכתאות לזכאות.

2. במקרה של נכות מוכחת קבועה מלאה או חלקית המבטח ישלם לנפגע מקדמות או יתן התחייבות כספית שתאפשר לנפגע לקבל שירות רפואי שיזדקקו לו עקב התאונה וזאת בגבולות הסכום המירבי שיהיה זכאי לקבל מכוח חוזה ביטוח זה. המבטח יהיה זכאי לנכות מהתשלום הסופי לנפגע מקדמות ששולמו לו כאמור לעיל.
3. היה הנפגע קטין – ישלם המבטח את התגמול לו זכאי הנפגע להוריו של הנפגע. אם מתגורר הנפגע עם אחד מהוריו בלבד, ישולם התגמול לאותו הורה. נתמנה לנפגע אפוטרופוס מכוח הדין – ישולם התגמול לאפוטרופוס.
4. במקרה מותו של תלמיד נפגע, ישלם המבטח את סכום התגמול המוסכם להוריו של הנפגע. אם התגורר הנפגע לפני פטירתו עם אחד מהוריו דרך קבע – ישולם התגמול לאותו הורה.

3. חריגים לכיסוי:

המבטח לא יחויב בתשלום תגמול תאונות אישיות בשל תאונה שנגרמה:

• א. על ידי תאונת דרכים בארץ או בחו"ל כמשמעה בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים תשל"ה – 1975. אולם חריג זה לא יחול על תאונות דרכים בחו"ל בהם נפגע תלמיד ו\או הורה מבוטח בעת שהייתם בחו"ל מטעם המוסד החינוכי ו\או הרשות המקומית ו\או משרד החינוך.
• ב. כתוצאה ממלחמה, פלישה, פעולת אויב זר, מעשה איבה, פעולה מלחמתית (בין אם הוכרזה מלחמה ובין אם לאו) , מלחמת אזרחים, התקוממות, מהפכה, מרד, מרי, שלטון צבאי או שלטון שתפסוהו שלא כדין, מעשי חבלה וטרור.
• ג. במהלך פעילות צבאית בה נטל הנפגע חלק ואשר בגינה הזכאי לתגמול על פי דין.
• ד. כתוצאה מתאונת עבודה שבגינה זכאי הנפגע לפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי. חריג זה לא יחול על זכאות כמתנדב לפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי.
• ה. כתוצאה מרשלנות רפואית ו\או נזק ו\או פגיעה אשר נגרמו כתוצאה ישירה של טיפול רפואי.
• ו. ממחלה, בתנאי שהמחלה איננה נובעת מתאונה המכוסה על פי הפוליסה.
• ז. לנפגע שגילו במועד התאונה 14 שנים ומעלה כתוצאה ישירה מהשתתפותו הפעילה בביצוע מעשה עבירה בדרגת פשע.
• ח. במסגרת ו\או כתוצאה מרעידת אדמה.

4. ועדת חריגים:
   • א. תכונן ועדת חריגים ארצית בת 4 או 7 חברים (להלן "הועדה") אשר נציגים בה ימונו כלהלן:

או 2 נציגים – על ידי משרד החינוך והתרבות ("המדינה")

או 2 נציגים – על ידי החברה למשק וכלכל של השלטון המקומי בע"מ ("החברה")

או 2 נציגים – על ידי נציגות ההורים הארצית

נציג – על ידי המבטח.

הועדה תקיים דיוניה כאשר יהיו נוכחים בדיון לפחות 2 נציגים שאינם נציגי המבטח ונציג אחד של המבטח ותקבל החלטותיה ברוב דעות.

• ב. הועדה רשאית, על פי שיקול דעתה, להגדיל התגמול הנקוב בסעיף 2 (א) (3) לעיל עד 15% מהתגמול על פי אחוזי הנכות (כולל "מענק חומרה") ובלבד שסכום התגמול המוגדל (כולל "מענק החומרה") המירבי לא יעלה על הסכום הקבוע בסעיף 2 (א) (3) (ב) לעיל, וכן לפעול לפי סמכותה לפי סעיף 6(ג) לפוליסה.
• ג. הועדה רשאית לקבוע כי צלקת אסטתית, תזכה את הנפגע בדרגת נכות שתיקבע על פי שיקול דעתה הבלעדי ובלבד שלא תעלה על דרגת הנכות הקבועה בתקנות.
• ד. ועדת החריגים תהיה מוסמכת לאשר לנפגע מימון חלקי או מלא על חשבון המבטח, מטעמים סוציאלים, להוצאות בגין חוות דעת רפואית אשר נדרשה לצורך הוכחת זכאותו לגמולי הביטוח, אישור הועדה יכול שיהיה בגין הוצאה שכבר הוצאה, או מראש.

5. נוהל תביעות:
   • א. הנפגע – באמצעות הוריו ו\או אפוטרופסיו יפנו למבטח ו\או לסוכן הביטוח בטופס תביעה ממולא וחתום אליו יצורפו מסמכים רפואיים מתאימים התומכים בתביעה.
   • ב. על פי דרישת המבטח יופנה הנפגע לרופא המבטח, הנפגע ימציא לרופא כל מידע רפואי שיידרש, יעמיד עצמו לכל בדיקה רפואית, ויחתום – על פי דרישת המבטח – על כתב ויתור על סודיות רפואית לשם ברור עברו הרפואיץ
   • ג. היה והופנה הנפגע לרופא עפ"י דרישת המבטח יוזמן הנפגע לבדיקה רפואית ע"י המבטח.
   • ד. היה ונגרם היזק גופני בתאונה להורה נפגע יופעל נוהל זה בשינויים המחייבים.
   • ה. בתום הברור הרפואי ומשנקבעה הנכות – ישולם סכום הפיצויים לנפגע לאחר שהתחייב שטרי פיטורין.
6. "רופא המבטח"
   • א. המבטח ימנה לפי שיקול דעתו ובאופן סביר ועל חשבונו רופאים מומחים בתחומי ההתמחות הדרושים לבצוע בדיקות מטעמו בהתאם לסוג ומהות הפגיעה, בערים ירושלים, תל אביב, חיפה ובאר שבע ובערים מרכזיות נוספות.
   • ב. קביעת הנכות לנפגע ע"י הרופא לא תהווה – בכל דרך – ראייה בהליך משפטי בדבר מצבו הרפואי של הנפגע.
   • ג. על פי פניית הנפגע ו\או ביוזמתה היא, רשאית ועדת החריגים למנות רופא נוסף לשם קביעה חוזרת של הנכות ולהחליט קביעתו של מי לקבל.

קבעה הועדה כאמור, תהיה קביעתה סופית.

7. הצמדת סכומי ביטוח ודמי ביטוח:

דמי הביטוח וסכומי הביטוח אינם צמודים וישארו קבועים.

למרות האמור לעיל, אם מדד המחירים לצרכן המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ביום 1 ביולי שלפני תחילת שנת הביטוח (מדד ההתאמה), יהיה גבוה ב-5% או יותר בהשוואה למדד הבסיס שהינו המדד הידוע ביום 01.07.16, אזי דמי הביטוח וסכומי הביטוח בפוליסה ישתנו בהתאם לשינוי שבין מדד ההתאמה למדד הבסיס.

למרות האמור לעיל, בקרות מקרה ביטוח יהיו תגמולי הביטוח להם זכאי הנפגע צמודים למדד המחירים לצרכן ממועד קרות מקרה הביטוח עד למועד תשלומם בפועל על פי הוראת כל דין, ואין בהוראה זאת כדי לגרוע מהוראות סעיף 28 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א – 1981 החלות על פוליסה זאת.

 

אין באמור במאמר זה על מנת להוות תחליף לקריאת הפוליסה במלואה. יש לעיין בפוליסה המלאה, כפי שפרסמה איילון חברה לביטוח בע"מ.

 

על מנת לקבל את כל הזכויות המגיעות לכם על פי פוליסת תאונות אישיות תלמידים, יש להיוועץ עם עורך דין נזיקין העוסק בתאונות אישיות תלמידים.

לפרטים נוספים יש ליצור קשר עם משרד עורכי דין אלי דרוקר בטלפון 079-5723242.

עורך דין תאונות תלמידים